Fragebogen

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Name

Vorname

Anschrift mit PLZ

Geburtsdatum

Tel./Handy

Angaben zu den Ansprechpersonen / Angehörigen

Name

Vorname

Anschrift mit PLZ

Telefonnummer

Handy

Name

Vorname

Anschrift mit PLZ

Telefonnummer

Handy

Wohnt die zu betreuende Person alleine?JaNein

Wenn nein, wer wohnt noch im Haushalt?

Gesundheitsmerkmale

Transfer

sonstige Krankheiten, bitte erläutern

Weitere Informationen

Gewicht der zu pflegenden Person

Größe der zu pflegenden Person

Angaben zum Haushalt

HausWohnungFlächen zum Sauberhalten

Stadt - Einwohnerzahl ca.

Einwohner/ nächste größere Stadt

Dorf – die nächste größere Stadt

km entfernt, erreichbar mit Bus / Zug

Einkaufsmöglichkeiten zu Fußca. 5 minca. 10 minca. 15 min15 min +

Anfallende Pflichten der Betreuerin (außer typischer Haushaltstätigkeiten)

Tägliche Hilfe beim:WaschenAnkleidenNahrungsaufnahme

leichte pflegerische Tätigkeiten

Begleitung zu Kulturveranstaltungen

KinoKonzerteFamilienfesteAndere

Terminvereinbarungen mit Ärzten

Sportliche Aktivitäten

regelmäßige Gymnastik-ÜbungenSpaziergängeandere

Andere Leistungen

bitte genau ausführen

Schlafverhalten

Die zu betreuende Person schläft durchDie zu betreuende Person steht nachts regelmäßig 1-mal aufDie zu betreuende Person steht nachts regelmäßig 2-mal aufDie zu betreuende Person wacht nachts nicht auf

Wie oft?

Wird dabei ein nächtlicher Einsatz der Betreuungskraft benötigt?JaNein

Erwartungen an die polnische Betreuerin (mit Verständigungsmöglichkeiten)

Einsatzbeginn

Vorausgesehene Einsatzdauer

Geschlechtkeine Präferenzweiblichmännlich

Kräftige Personkeine Präferenzja weil schwergewichtiger Patient

Führerschein mit Fahrpraxiskeine Präferenzja, wichtig

Referenzen, Zeugnisse:keine Präferenzja, wichtiggern gesehen

Nichtraucherinkeine Präferenzja, wichtigkann draußen rauchen

Tierliebkeine Präferenzja, wichtig

DeutschkenntnisseSehr gutgutbefriedigendausreichend

Freizeit der Betreuerin (je nach Möglichkeit und Absprache)

X ein voller, freier Tag im Monat (zwischen Montag und Samstag)Stundenweise tägliche Freizeit (Minimum 2-3 St./Tag sind Voraussetzung)ein volles freies Wochenende pro MonatUrlaub nach Absprache bei Langzeitbetreuung

Einsatz anderer Pflegedienste

Es wird derzeit kein Pflegedienst in Anspruch genommen.

Werden außer der polnischen Betreuerin noch andere Pflegepersonen im Haushalt der pflegebedrüftigen Person tätig sein?JaNein

Ja, und zwar

Es finden bereits Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes statt.

Bitte geben Sie hier Anschrift und Leistungen an:

Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste, soweit sie von Pflegeversicherungen entlohnt werden, auch weiterhin in Anspruch zu nehmen!

LEISTUNGEN DES LEISTUNGSNEHMERS (BEI STETS FREIER KOST UND LOGIS FÜR BETREUERIN)

Finanzielle Vorstellungen Brutto ab

bisEuro

+ Übernahme der Fahrtkosten

Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages.

Zur Vermittlung von Pflegeunterstützungsleistungen

Angaben zur pflegebedürftigen Person

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Gesundheitsmerkmale

Weitere Informationen

Angaben zum Haushalt

Anfallende Pflichten der Betreuerin (außer typischer Haushaltstätigkeiten)

Erwartungen an die polnische Betreuerin (mit Verständigungsmöglichkeiten)

Freizeit der Betreuerin (je nach Möglichkeit und Absprache)

Einsatz anderer Pflegedienste

LEISTUNGEN DES LEISTUNGSNEHMERS (BEI STETS FREIER KOST UND LOGIS FÜR BETREUERIN)

Je älter der Mensch wird, desto wichtiger ist für ihn das Gefühl von Sicherheit und Harmonie im Leben

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